Les conditions du remboursement de la PPC

L’assurance maladie obligatoire prend en charge à 60% le traitement par PPC ((Pression Positive Continu). Les nouvelles modalités de remboursement sont définis par l’arrêté du 9/1/2013 paru au JO le 16/1/2013 et rectifié par l’arrêté du 30 avril 2013. Le texte précise le type de syndrome d’apnées du sommeil pour lequel la PPC est prise en charge, les critères d’observance nécessaire, et le montant du forfait sur lequel est calculé le remboursement. Comme vous le verrez, le texte est assez complexe.

Vous trouverez le texte intégral  de l’arrêté ici 

Des symptômes obligatoires

  • Une somnolence diurne,
  • Et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, HTA, nycturie, associés :
  • soit à un indice d’apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A+H)/h supérieur ou égal à 30 à l’analyse polygraphique ;
  •  soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil en rapport avec une augmentation de l’effort respiratoire documenté par l’analyse polysomnographique.

 IAH (Indice d’Apnées Hypopnées) : Nombre de pauses respiratoires d’une durée de plus de 10 secondes par heure de sommeil

L’efficacité clinique du traitement est contrôlée avant tout renouvellement du traitement.

 

Critères d’observance

L’observance correspond à l’adhésion du patient à son traitement.

Pour ce qui est du traitement par PPC, l’observance s’apprécie sur la durée d’utilisation/nuit. Elle est calculée par période de 28 jours consécutifs. Au cours de cette période, le patient doit utiliser effectivement son appareil à PPC  pendant au moins 84 heures et avoir une utilisation effective de son appareil à PPC d’au moins trois heures par 24 heures pendant au moins 20 jours. Si ce critère n’est pas rempli, l’AMO ((Assurance Maladie Obligatoire) applique un tarif dégressif, puis arrête la prise en charge (voir plus loin).

Le patient bénéficie d’un dispositif de transmission automatique de l’observance

Il est prévu obligatoirement un envoi automatique et régulier (toutes les 24h) des données d’observance (nombre d’heures) de la PPC vers le serveur du fabricant de dispositif. Les données sont conservées au minimum 3 ans, selon un dispositif garantissant l’intégrité et la confidentialité.

Le prestataire informe par écrit le patient de l’envoi régulier des données d’observance à lui-même, au médecin prescripteur et à l’AMO. Le patient peut à tout moment avoir ses données d’observance (s’il le demande).

L’AMO doit pouvoir accéder aux données d’observance.

Le dispositif de téléobservance doit garantir une transmission sécurisée avec une couverture nationale et conforme à la réglementation concernant les champs électromagnétiques. Le système doit assurer la transmission des données (durées effectives de l’utilisation de la PPC) sur 24 heures de façon automatique et quotidienne.

Le prestataire et/ou le fabricant du dispositif de téléobservance automatique s’engage(ent) à mettre en œuvre tous les moyens nécessaires pour maintenir des procédures et des mesures de sécurité garantissant la protection des échanges contre notamment les risques d’accès non autorisé, de perte d’intégrité et de confidentialité, de destruction ou de perte des données stockées.

Le serveur enregistre les données d’observance sur la base d’un numéro machine auquel est associé le prestataire propriétaire de la machine. En aucun cas, le fabricant du dispositif de téléobservance automatique ne peut avoir accès aux coordonnées précises du patient (nom, numéro de sécurité sociale, adresse,…).

 

Montant des forfaits définis par l’ AMO

Pour l’initiation du traitement, la prise en charge par l’AMO est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription, conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, dans le cadre du forfait 9.1 (21 euros/sem actuellement) pendant au maximum 13 semaines. Après cette période initiale, la prise en charge par l’AMO est transférée sur le forfait 9.2 (toujours de 21 euros/sem).

L’observance est décomptée par tranche de quatre semaines (28 jours) à compter du premier jour de la première prise en charge par l’AMO au titre du forfait 9.2.

Si les critères d’observance ne sont pas respectés au cours des 28 jours, le prestataire informe le patient par lettre avec copie au médecin prescripteur (modèle de lettre fourni en annexe 1 de l’arrêté).

Si ensuite les critères d’observance ne sont pas respectés pendant 8 semaines + 4 semaines consécutives suivantes, passage au forfait 9.3. Pendant huit semaines consécutives il y a une prise en charge par l’AMO. Si le patient demeure non observant, les quatre semaines consécutives suivantes ne sont pas facturées par le prestataire et la prise en charge par l’AMO cesse.

Le prestataire informe le patient par lettre avec copie au médecin prescripteur qu’il revient prendre la machine (modèle de lettre fourni en annexe 2 de l’arrêté).

Si l’appareil n’est pas restitué dès la 13ème semaine, le patient est redevable auprès du prestataire d’une indemnité d’immobilisation limitée à 20 € TTC par semaine.

Pour cela, le prestataire doit avoir, au préalable, dûment informé le patient et le médecin prescripteur, sur les modalités d’arrêt de la prise en charge par l’AMO, sur cette indemnité et son montant (modèle de lettre fourni en annexe 2 de l’arrêté).

Si le patient n’a pas de prise en charge par l’AMO pendant 26 semaines consécutives mais redevient observant, il est à nouveau pris en charge au titre du forfait 9.2.

 

Le patient ne bénéficie pas d’un dispositif de transmission automatique de l’observance

Il y a une prise en charge par l’AMO qui se terminera le 31/12/2015. Il s’agit du forfait 9.4  (Par semaine 20 € au 1/2/2013, 19 € au 1/10/2013, 18 € au 1/5/2014, 16 € au1/1/2015).

La prise en charge par l’AMO est assurée après accord préalable du médecin conseil lors de la première prescription pour une période probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements.

Le renouvellement, notamment à l’issue de la période probatoire, et le maintien de la prise en charge par l’AMO sont subordonnés au respect des critères d’observance et de l’efficacité clinique du traitement.

Visite tous les 6 mois du prestataire pour relever les données de l’observance.

En cas de difficulté incontournable de transmission automatique des données de l’observance du patient, le prestataire informe le médecin conseil de la solution adaptée à la situation qu’il met en œuvre.

En attendant que l’AMO ait accès aux données sur l’utilisation, le prestataire doit transmettre les données correspondant à l’utilisation de la PPC mensuellement au moyen d’un CD-ROM.

A partir du 1/10/2013, aucun nouveau patient non téléobservé ne pourra être pris en charge par l’AMO.

 

Suspension prise en charge par l’AMO

  • De manière automatique si le patient est hospitalisé (en pratique le patient conserve sa machine, mais la sécurité sociale ne prend pas en charge le remboursement, et actuellement c’est le prestataire qui prend les coûts à sa charge),
  • Prescription médicale d’arrêt du traitement du médecin prescripteur ou traitant.

En cas de suspension de la prise en charge par l’AMO, pour le décompte de l’observance, la période de suspension est neutralisée.

Ce contenu a été publié dans Actualités, Actualites SAS, avec comme mot(s)-clef(s) , , . Vous pouvez le mettre en favoris avec ce permalien.
  • http://www.facebook.com/latnahc Chantal Floquet

    Comment faire simple, quand on peut faire compliqué !! La Cq ne prend pas en ligne de compte les patients ayant déjà fait un infarctus, et pour qui la PPC est indispensable en cas de SAOS.
    Si un patient ne rentre pas dans les cases, il n’a pas droit aux soins ..
    On dirait que la CQ aime copier sur sa sœur Education Nationale !!! tu n’est pas dans la norme, tu vas voir ailleurs sans plus de procès !!!

    Je suis consternée par la façon de voir et de faire, des ronds de cuir qui nous chapeautent et font les lois ! Certes, quand il y a de l’abus, il faut agir, mais là, faut reconnaître que ça pousse la connerie au-delà du réel !!!

    • http://respiradom.fr/members/docsyl/ Doc som

      Ce qui semble incohérent, puisque le texte à été complètement remanié, est que les signes cliniques, théoriquement indispensables, en plus de l’index IAH, comportent toujours la somnolence. Or environ 20% des patients n’ont pas de somnolence. Ce qui voudrait dire, selon la sécu, que ces patients n’ont pas droit à un traitement remboursé?

    • jack

      il y a des jours ou l’on ne va pas bien, alors cette machine on la délaisse un jour ou deux je ne vois pas pourquoi on devrait être (puni) pour ne pas l’avoir utilisé.

      • pompom

        Le texte prevoyait 3h00 par nuit et ce minimun 20 jours par moi donc il vous reste entre 7 et 9 nuits de non port de votre ppc,pas de panique

      • GEGE

        Il m’est arrivé d’avoir un rhume très très resistant dans le temps et je suis alors dans l’impossibilité de supporter le masque, sinon en temps normal je le garde environ chaque nuit plus de 7 heures

    • pompom

      Saos ok pour machine mais si elle reste au placard, la ca ne sert a rien ca coute de l argent donc soit il met la machine toutes les nuits soit il assume le fait de ne pas mettre ca machine et du coup il voit son dr

  • Toto

    Je ne suis pas extrêmement riche, mais surtout je n’ai pas le temps de subir toutes les contraintes de la nomenklatura.
    J’ai acheté un appareil, et c’est miraculeux.
    Tout ce binz est une honte, quand on voit d’autres dépenses sans guère de contrôle, kinés, homéopathie ….
    Les décideurs et la population de ce pays n’aiment pas le progrès, ni la technologie. Sauf quand ils sont eux-mêmes concernés.

    • juju

      Suis bien d accord avec toi toto ..c est honteux ….et tous les gens qui on des traitements médicamenteux on ne surveille pas s ils le prennent…et les cures bidons qui coûtent 1 bras. …honteux cette surveillance. … pour ceux qui ont apnées…..

  • Pingback: Apnéique, attention : si tu ne suis pas ton traitement , ton air sera payant | Journalisme et Santé Publique()

  • Armelle Michel Grebert

    Bonjour moi qui suis souvent en camping car ce serait bien qu il prevoit un adaptateur pour 12volts comme pour la ventilation ppc car pour l instant je suis toujours a la recherche d une source electrique de 220 volts car groupe electrogene meme silentieux son encore trop bruillant la nuit j espere que une personne va y penser salutations

    • pompom

      Be la. Resmed s9 auto, philips s1 ont des système d alimentation sur allume cigare,et bien d autre demandez a votre prestataire ou changer de prestataire

  • perrot

    j’ai entendu sur France Inter que la SS avait été condamné pour surveillance abusive des « apnéiste » avec le petit appareil. Qui peut m’en dire plus?

  • Panchoa

    Bonjour
    Pour le renouvellement de la prise en charge, faut il obligatoirement passer par un ORL (le mien est à 110 Km, désert médical oblige) ou le médecin généraliste suffit il
    Merci de vos réponses et bonne journée

  • BM

    La Secu et nos décideurs sont capables de nous controler nous ,imoi malgrès après un double pontage et que au total pas plus de 3 trimestres d’arret de travail sur 40 ans dans la meme societe avec un dispositif de surveillance supplementaire pris en charge . la secu valide des cures , des arrets de travail et d’accident de travail sans aucun controle…du copinage , labo , medecins , spécialistes ambulances, vsl taxi….à se demander si on ne doit pas privatiser la secu…..