Les traitements

Depuis plus de 30 ans que le traitement des apnées du sommeil évolue, les techniques de traitement mécanique par les appareil de ventilation ont fait beaucoup de progrès, des appareils dentaires correcteurs (orthèses) sont apparus. En revanche les traitements chirugicaux sont plus décevants. De nouvelles solutions sont en expérimentation.

Dans tous les cas, certaines habitudes doivent être changées pour ne pas aggraver le nombre d’apnées.

Quelques conseils

  • Éviter les repas copieux le soir : le sommeil qui suit est alors de mauvaise qualité, plus instable, favorisant les événements respiratoires
  • Éviter de se mettre en privation de sommeil : elle est responsable d’une fatigue le lendemain qui aggrave la somnolence déjà induite par les apnées du sommeil.
  • Éviter les somnifères, en particulier les benzodiazépines, ou l’alcool : toutes ces substances agissent directement sur la respiration au cours du sommeil en augmentant considérablement tous les événements respiratoires.
  • Maintenir ou réduire son poids : la prise de poids s’accompagne d’une infiltration des tissus par de la graisse, y compris dans le fond de la gorge, ce qui contribue à aggraver, voire à provoquer un syndrome d’apnées du sommeil.
  • Éviter la position dorsale en dormant car les événements respiratoires surviennent essentiellement dans cette position. Dormir sur le dos est la position qui favorise le plus les apnées. Des astuces permettent d’éviter cette position comme une balle de tennis cousue dans le dos de la veste de pyjama, ou des systèmes de contention plus sophistiqués.
  • Traiter toute obstruction nasale qui va augmenter les difficultés au passage de l’air.

Amaigrissement

Nous avons vu que la prise de poids et l’obésité aggravent un syndrome d’apnées du sommeil. Ceci étant les rapports  entre poids et syndrome d’apnées du sommeil ne sont pas simples.

Le SAS reste une maladie plurifactorielle et la majorité des études ne parvient pas à établir une relation linéaire entre l’index d’apnées et l’excès de poids. Lorsque l’index de masse corporelle  (IMC) est inférieur à 25, le pourcentage de SAS est de 12%, il passe à 32% lorsque l’IMC monte au dessus de 31,  et à 42% pour les IMC au dessus de 40.

La perte de poids s’accompagne généralement d’une diminution significative de l’index d’apnées si ce n’est d’une guérison complète. Sur l’ensemble  des études publiées, on observe en moyenne des diminutions de 50% des apnées.  Une perte de 10% du poids s’accompagne en moyenne d’une diminution de 26% de l’index d’apnées,  et une perte de 20% du poids d’une diminution de 48%. A contrario, une prise de poids de 10 % a un effet plus important sur l’index d’apnées qui augmente de 32%, alors qu’une augmentation de 20% du poids fait augmenter l’IAH de plus de 50% (Orvoën-Frija E., 2004).

Perdre du poids n’est pas toujours facile. Il faut une forte motivation et des effort soutenus. Dans les cas d’obésité sévère on peut fait appel à la chirurgie bariatrique, en particulier par une technique de  bypass gastrique, l’amaigrissement est plus rapide et s’accompagne d’une amélioration du syndrome d’apnées et de la qualité du sommeil.

Traitement par ventilation à pression positive

En France, en 2011, 428 000 patients ont bénéficié de la PPC (source CNAMTS).
La machine à pression positive continue (PPC) est considérée actuellement comme le traitement de référence.
Il s’agit d’une petite machine à turbine qui propulse sous pression l’air ambiant dans les voies respiratoires de façon continue par l’intermédiaire d’un masque facial. Ce dernier s’applique sur le nez, parfois sur le nez et sur la bouche. La pression de l’air empêche la fermeture des voies aériennes et la respiration se fait ainsi facilement.

Il est important d’utiliser la machine PPC quotidiennement et pendant toute la durée du sommeil y compris au cours des siestes. Une observance moyenne égale ou supérieure à 4h d’utilisation par jour est nécessaire pour obtenir un réel bénéfice du traitement. La sécurité sociale tient d’ailleurs compte de la durée d’utilisation pour le remboursement.

Dans le programme Respir@dom, les machines sont communicantes et peuvent envoyer directement ces données au prestataire qui vient habituellement au domicile du patient. L’objectif est d’améliorer le suivi du patient en permettant au prestataire de réagir plus vite en cas de problème (se reporter au chapitre « vivre avec sa PPC »).

http://www.dailymotion.com/video/xuvwot

Le traitement par orthèses d’avancée mandibulaire

Le traitement par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est une alternative mécanique au traitement par PPC. Il est adapté aux patients présentant des symptômes moins sévères et n’ayant pas un surpoids important, après avis d’un dentiste ou orthodontiste et d’un spécialiste du sommeil. Actuellement certains dispositifs d’OAM sont remboursés par la sécurité sociale, mais le remboursement ne couvre pas l’ensemble de la prestation. Il est donc conseillé de se renseigner auprès de lui pour obtenir les informations nécessaires.

L’orthèse se présente comme un appareil dentaire, généralement en deux parties ajustées l’une sur le maxillaire supérieur, l’autre sur le maxillaire inférieur. Un système de petit levier relie les 2 parties de l’orthèse avec pour objectif d’avancer la mâchoire inférieure, de telle sorte que le massif de la langue soit poussé vers l’avant, dégageant le fond de la gorge et ouvrant les voies aériennes supérieures pour un meilleur passage de l’air. Il est recommandé d’utiliser des orthèses faites sur mesure. Un contrôle de l’efficacité du traitement par un enregistrement du sommeil est nécessaire pour adapter l’avancée de la mâchoire. Un suivi régulier tous les 6 mois chez un dentiste ou un orthodontiste formé à ce type de traitement est vivement conseillé.

Ce traitement peut entraîner des sensations désagréables qui peuvent être un obstacle à la poursuite du traitement.

  • Sensation de tension au niveau des dents
  • Douleur dans les mâchoires
  • Hypersalivation ou sécheresse buccale
  • Saignement des gencives
  • Bourdonnement d’oreilles
  • Déplacement des dents

Les orthèses sont considérées comme un peu moins efficaces que la PPC. Elles représentent plutôt un traitement de seconde intention. Néanmoins, elles restent une alternative thérapeutique pour ceux qui ne supportent pas la PPC.

Chirurgie

Etant donné que le syndrome d’apnées du sommeil est secondaire à une obstruction au niveau des voies aériennes supérieures, il est logique de penser qu’un geste chirurgical qui lèverait l’obstacle devrait guérir définitivement la personne apnéïque Malheureusement l’obstacle n’est pas si facile à identifier et les tentatives proposées par les chirurgiens sont diverses.

Le tout premier traitement chirurgical qui a été proposé pour ces patients a été une trachéotomie (un trou dans la trachée qui est effectué à la base du cou), thérapeutique habituellement réservée aux services de réanimation, qui contourne l’obstacle et a abouti à une guérison à 100%. Toutefois, cette technique comporte beaucoup d’inconvénients, esthétique, pratique (il faut des soins journaliers) et s’accompagne de modifications de la voix. Elle n’est donc plus utilisée en pratique courante.

Les trois principales régions anatomiques qui peuvent faire obstacle au passage de l’air sont le nez, le palais, et la base de la langue. Chaque région peut être chirurgicalement reconstruite seule ou dans une intervention combinée, si nécessaire. Des tissus mous peuvent être repositionnés ou enlevés, et, dans certains cas, le maxillaire et la mandibule peuvent être repositionnée afin d’élargir l’espace pharyngé postérieur.

En général, il s’agit d’un geste chirurgical simple, relativement léger qui intervient sur le fond de la gorge (voile du palais et/ou amygdales), ou sur les fosses nasales, et/ou encore sur la base de la langue. Ce type de traitement est cependant moins efficace que la PPC ou l’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), mais il peut parfois être utile en complément des traitements de références.

Parmi les autres types de chirurgies qui ont été proposés, une intervention sur la mandibule (mâchoire inférieure) que l’on sectionne pour réaliser une avancée de la mâchoire et ouvrir ainsi le passage de l’air au niveau du fond de la gorge est efficace. Néanmoins ce type d’intervention est assez lourd et n’est proposé qu’en cas d’échec ou de refus des autres traitements.

Traitements expérimentaux:

Un procédé de stimulation du nerf qui commande les muscles de la langue est en cours d’évaluation chez l’homme. Les résultats initiaux sont prometteurs mais les données à long terme d’efficacité et d’innocuité sont encore attendues à ce jour.

Aucun médicament n’a démontré son efficacité dans le SAOS, néanmoins les recherches se poursuivent dans ce domaine