Le traitement des apnées du sommeil par la stimulation pharyngée? un espoir pour certains patients?

Le traitement par Pression Positive Continue (PPC) est le traitement de référence des apnées obstructives. Il est efficace mais souvent contraignant avec une observance au long court autour de 40 à 60%. Les alternatives thérapeutiques sont moins efficaces : la chirurgie (UVPP, amygdalectomie….), l’orthèse d’avancée mandibulaire.

La fermeture des voies aériennes liée à la baisse du tonus des muscles dilatateurs du pharynx en est la cause principale. C’est pourquoi la recherche d’une technique de stimulation des muscles dilatateurs dont le principal est le muscle de la langue (génio-glosse) a été engagée depuis plus de 10 ans.

Le principe: la stimulation directe par le courant électrique des muscles pharyngés n’est pas utilisable, car pour être efficace il faut utiliser une intensité de courant qui est douloureuse et qui empêche donc le sommeil. Une première tentative de stimulation du nerf  (grand hypoglosse)qui innerve le muscle génio-glosse a  été interrompue au début des années 2000 en raison de la fragilité des électrodes de stimulation.

La technique proposée actuellement consiste à placer sous la peau du cou une électrode sur le nerf Grand Hypoglosse et à envoyer une stimulation électrique par l’intermédiaire d’un petit boitier électrique placé  sous la peau au niveau de la poitrine (comme un pace-maker cardiaque). Deux méthodes de stimulation sont possibles: soit déclenchée par chaque inspiration, soit continue pour élever le tonus du muscle génio-glosse. (Fig 1)

Le stimulateur est mis en place sous anesthésie générale et le réglage de la stimulation se fait quelques semaines après au cours d’un enregistrement de sommeil à l’Hôpital.

Résultats:

Il y a actuellement une vingtaine de publications  et des présentations lors de Congrès du sommeil. Plusieurs centres aux USA, en Australie et en Europe expérimentent cette technique.

Des demandes de remboursement et une implantation commerciale débute en Europe (Italie , Allemagne, Belgique et Hollande). Trois sociétés fabriquent un neurostimulateur.

Dans la première étude publiée en 2011 (Stimulateur APNEX Australie) les résultats obtenus sont sur le graphique (Fig2):

Chez 21 patients il y a une baisse significative du nombre d’apnées-hypopnées par heure (AHI) de 40 à 20 au 6ème mois. Le résultat est meilleur lorsque le poids est plus bas (Index de masse cororelle= poids /taille2 est < 35 kg/m2). La vigilance et la qualité du sommeil se sont améliorées. 8 patients ont du avoir une nouvelle intervention pour repositionner l’électrode de stimulation, 2 ont demandé le retrait du dispositif dont l’un à cause d’une infection.

Un autre système INSPIRE, est en cours d’évaluation multicentrique en Europe et au USA.

Un troisième dispositif IMTHERA a obtenu des résultat équivalents à 12 mois chez 13 patients mais avec une technique de stimulation continue qui semble avoir un effet qui se prolonge plusieurs nuits après l’arrêt de la stimulation.

En conclusion: il s’agit d’une technique encore expérimentale qui obtient des résultats sur les apnées, inférieurs à la PPC et qui s’appliquerait plus aux sujets de faible poids ayant une obstruction bien localisée à la région de la base de langue. Son efficacité et ses risques à long terme (>1an) ne sont pas connus. Sa diffusion sera probablement limitée par son coût (probablement > 20000 euros). Les publications à venir permettront de préciser ses indications.

Pr P.Escourrou, Centre de Médecine du Sommeil, Hôpital Béclère, 92140 Clamart

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