refus de prise en charge CPAM

Ce sujet a 5 réponses, 3 participants et a été mis à jour par Profile photo of achille achille, il y a 11 mois et 1 semaine.

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01/10/2017 à 17:25 #37524
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achille

Bonjour,
Depuis juillet 2016 je suis appareillé après une détection sévere d’apnées du sommeil qui m’a valu une fin de carrière particulièrement difficile.
Donc depuis cette date donc j’utilise quotidiénement (7h) la PPC.
Seulement 3 jours d’inobservance suite a des problèmes éléctriques qui m’ont valus des journées difficiles. La secrétaire de mon pneumologue m’a dit que la visite de contrôle n’était obligatoire que tous les deux ans aussi n’ayant pas de question particulière j’ai simplement déposé courant septembre mon dossier correctement rempli .
Je voudrai savoir pourquoi se refus, quels sont ses réels motifs et comment répondre à la « commission de recours »

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08/12/2017 at 19:52 #37544
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achille

Bonsoir,
Merci à tous pour vos réponses explicites.
C’est seulement grâce à vous que j’ai compris !!!
Aucun de mes interlocuteurs (mutuelle et autres) ne m’ont donné de réponses cohérentes!
Merci encore et que ces écrits puissent servir à d’autres.
Cordialement,

04/12/2017 at 02:19 #37539
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frotman40

pour répondre a ces question

« 1) L’apnée du sommeil n’est pas prise en compte comme ALD ! »

NON elle n’est pas considéré comme ALD pour le moment, mais pour le faire valoir il faut passé en justice . c’est tres long et couteux surement ! un patient qui était président d’une association d’apnéiste a essayer mais malheureusement il est décédé avant le verdict du dernier recours qu’avait la sécurite social.

« 2) Le prestataire me dit que c’est ma mutuelle qui prendra en charge le complèment qui ne sera pas réglé par la CPAM ! »

c’est exact la cpam comme les autres caisse obligatoire prennent le traitement en charge a auteur de 60% et 40% de part mutuelle.

 » J’aurai tendance a croire que la prise en charge se fait à la gueule du client du fait que je suis mutualiste !!!!!  »

bien sur que non , tout est conventionné, le « tarif » est fixé par les sécurité social , il s’agit d’un forfait hebdomadaire. Les prestataires ne demande pas plus , ni moins d’ailleurs. il est fixé aujourd’hui a 15€ et quelque (désolé) dont 60% secu + 40% mutuelle. si pas de mutuelle facturation au patient.

voila j’espère avoir bien répondu.

04/12/2017 at 02:03 #37538
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frotman40

bonjour, vous n’avez pas de refus de prise en charge, votre « DEP » (demande d’entente préalable ) a une durée maximal de 1 an ( la première 5 mois) seulement depuis peu, le prescripteur (pneumologue, orl ou autre) a le droit de vous voir que tous les deux an (maximum), c’est a dire qu’il va renouvelé celle de cette année sans vous voir, simplement au regard du rapport transmis par votre prestataire.
vous avez une observance de 7 h ce qui est très bien.

04/10/2017 at 08:44 #37527
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achille

Bonjour, Docmorphée,
La procédure que vous décrivez a été respectée. Les réponses sont très différentes suivant les interlocuteurs.
1) L’apnée du sommeil n’est pas prise en compte comme ALD !
2) Le prestataire me dit que c’est ma mutuelle qui prendra en charge le complèment qui ne sera pas réglé par la CPAM !
J’aurai tendance a croire que la prise en charge se fait à la gueule du client du fait que je suis mutualiste !!!!!, cordialement

02/10/2017 at 15:02 #37525
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docmorphee

Bonjour Achille,
Normalement, pour que la CPAM prenne en charge les PPC une demande d’entente préalable est faite à 6 mois de la première pose puis tous les ans.
Soit vous la recevez directement à votre domicile soit c’est votre prestataire qui la reçoit et parfois la transfère directement au médecin prescripteur de la PPC. Le médecin prescripteur doit remplir la partie médicale attestant bien votre SAS et que vous êtes bien traité avec la machine.
Je vous conseille donc de vous rapprocher du prestataire qui gère votre PPC.
bon courage

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